1. DEMANDE D'ADHÉSION : Je soussigné(e)

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Votre date de naissance : jj/mm/aaaa
Votre profession :

Votre email (obligatoire)

Je souhaite adhérer à l’Association Henry Valensi, en tant que :
Personne physiqueReprésentant d’une personne morale de droit publicReprésentant d’une personne morale de droit privé

2. MANIFESTATION D'INTÉRÊT : Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l’association, et y trouver le ou les intérêts suivants :

Être informé des diverses manifestations entourant ces actions (Newsletter, blog, espace de discussion, …).Le cas échéant, bénéficier des avantages culturels associés (réduction sur des musées, des expositions, des abonnements à des revues, des conférences, des projections, …).

Vous pouvez résumer ici vos attentes  :

3. DEDRÉ D'ENGAGEMENT : Je souhaite (pour l’instant) :

Être simple adhérent actif.Devenir (en tant que personne physique ou morale) membre bienfaiteur, et à ce titre verser une cotisation annuelle plus élevée, ou effectuer un don, ou aider par votre action personnelle à la réalisation de certains des objectifs de l’association.Être candidat lors de l’élection du prochain Conseil d’Administration.

4. SYNTHÈSE : Rappel des tarifs d'adhésion statutaires :

Pour l’année de relance effective de l’association (2016), ces montants figurent ainsi :

PERSONNES PHYSIQUES :
Scolaires et étudiants : 10 €
Autres : 30 €

PERSONNES MORALES :
De droit public : 75 €
De droit privé : 100 €

5. VERSEMENT :

Par chèque bancaire à l’attention de : « Association Henry Valensi », Association Henry Valensi c/o Didier Vallens : 156, rue Robespierre 93170 Bagnolet.Par virement (rubrique ADHÉSION après l'envoi de votre formulaire).

Fait à :
Le : jj/mm/aaaa

Merci !